Organisme / Organization*

Date du cours / Course date*

Heure de début / Hours*

:

Informations - adresse / Adress informations*

Adresse / Adress No.Local / Room Ville / Town Province Code postal / Postal code

Personne ressource / Contact person*

Prénom / First name Nom / Name

Courriel / Email*

Téléphone / Phone

Nombre de candidats prévu / Number of participants planned*

Please enter a number from 8 to 50.

Type de cours / Type of course*

Langue de formation / Language of instruction*

Ce cours est-il ouvert à des personnes externes désirant se joindre à votre groupe? / Is this course open to outside participants ?*

Oui / Yes
Non / No

Durant la formation, les candidats pratiquent avec un masques de poche. Désirez-vous leur en acheter-un? / During this training, participants will practice with a pocket mask, Do you wish to purchase one for each individual ?

Oui / Yes
Non / No

Prix convenu par candidat (minimum de 8) / Price agreed per participant (minimal 8)

Please enter a number from 8 to 9999.

Commentaires ou autres informations / Other informations

 La réception de ce formulaire à notre bureau confirme votre inscription. / The reception of this form at our office confirms your registration.

Des frais de $250.00 seront applicables pour annulation de moins de 48 heures. / Fees of 250 $ will be applied for any cancellation of less then 48 hours.