Organisme / Organization*
Date du cours / Course date*
YYYY dash MM dash DD
Heure de début / Hours*

: Hours

Minutes
Informations - adresse / Adress informations*
Adresse / Adress No.Local / Room Ville / Town Province Code postal / Postal code
Personne ressource / Contact person*
Prénom / First name Nom / Name
Courriel / Email*
Téléphone / Phone
Nombre de candidats prévu / Number of participants planned*
Please enter a number from 8 to 50.
Type de cours / Type of course*
Langue de formation / Language of instruction*
Ce cours est-il ouvert à des personnes externes désirant se joindre à votre groupe? / Is this course open to outside participants ?*
- Oui / Yes
- Non / No
Durant la formation, les candidats pratiquent avec un masques de poche. Désirez-vous leur en acheter-un? / During this training, participants will practice with a pocket mask, Do you wish to purchase one for each individual ?
- Oui / Yes
- Non / No
Prix convenu par candidat (minimum de 8) / Price agreed per participant (minimal 8)
Please enter a number from 8 to 9999.
Commentaires ou autres informations / Other informations
 La réception de ce formulaire à notre bureau confirme votre inscription. / The reception of this form at our office confirms your registration.

Des frais de $250.00 seront applicables pour annulation de moins de 48 heures. / Fees of 250 $ will be applied for any cancellation of less then 48 hours.